Наджелудочковая тахикардия на экг

Если у пациента внезапно учащается сердцебиение до 140–250 ударов в минуту, а на ЭКГ виден узкий комплекс QRS (менее 120 мс), в первую очередь исключайте наджелудочковую тахикардию (НЖТ). Это состояние требует быстрой диагностики, так как некоторые формы опасны осложнениями, включая фибрилляцию предсердий.

На ЭКГ при НЖТ часто отсутствуют зубцы P или они наслаиваются на комплекс QRS, формируя псевдо-R’ в отведении V1 или псевдо-S в отведении II. Важный маркер – регулярный ритм с внезапным началом и окончанием. Если ритм нерегулярный, возможна фибрилляция предсердий.

Для уточнения типа тахикардии используют вагусные пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) или введение аденозина. Они могут купировать приступ, что подтверждает диагноз АВ-узловой реципрокной тахикардии или синдрома WPW. Если тахикардия сохраняется, оцените морфологию зубцов P и интервал RP – это поможет различить АВ-узловую тахикардию, ортодромную тахикардию или предсердную тахикардию.

При подозрении на НЖТ всегда сравнивайте текущую ЭКГ с предыдущими записями. Например, дельта-волна в синусовом ритме указывает на синдром WPW, а скрытый дополнительный путь проведения может проявляться только во время приступа.

Наджелудочковая тахикардия на ЭКГ: признаки и диагностика

Для дифференциальной диагностики используйте вагусные пробы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы). Если ЧСС снижается постепенно, это подтверждает наджелудочковое происхождение аритмии. При желудочковой тахикардии вагусные пробы неэффективны.

Ищите узкие комплексы QRS (менее 120 мс) – они характерны для большинства наджелудочковых тахикардий. Если комплексы широкие, исключите блокаду ножки пучка Гиса или аберрантное проведение.

При пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии (наиболее частый вариант) зубец P обычно не виден. При синоатриальной реципрокной тахикардии зубец P предшествует QRS и имеет обычную морфологию.

Для точной диагностики используйте чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ), особенно если на стандартной ЭКГ нет четких признаков. Метод позволяет определить механизм тахикардии и локализацию дополнительных путей проведения.

При подозрении на синдром WPW зафиксируйте ЭКГ во время синусового ритма – дельта-волна и укороченный интервал PR подтвердят диагноз.

Как отличить наджелудочковую тахикардию от других аритмий на ЭКГ

Обратите внимание на частоту сердечных сокращений: при наджелудочковой тахикардии (НЖТ) она обычно составляет 140–250 уд./мин, а при желудочковой тахикардии (ЖТ) – 120–250 уд./мин. Разница в том, что НЖТ чаще начинается и заканчивается внезапно, а ЖТ может прогрессировать в фибрилляцию желудочков.

Анализируйте ширину комплекса QRS. При НЖТ комплекс узкий (менее 120 мс), так как импульс идет через нормальную проводящую систему. Если QRS широкий (более 120 мс), это может указывать на ЖТ или НЖТ с аберрантным проведением. В последнем случае ищите признаки блокады ножки пучка Гиса.

Ищите зубцы P. При НЖТ они могут быть скрыты в комплексе QRS или следовать сразу после него (ретроградные). Если зубцы P видны перед каждым QRS с соотношением 1:1, это характерно для синусовой тахикардии или предсердной тахикардии. При трепетании предсердий видны «пилообразные» волны F.

Оцените регулярность ритма. НЖТ, как правило, строго регулярна, тогда как при фибрилляции предсердий интервалы R-R хаотичны. Если ритм нерегулярный с частыми преждевременными сокращениями, это может быть наджелудочковая экстрасистолия.

Проведите пробу с вагусными приемами (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы). НЖТ часто купируется таким воздействием, а ЖТ – нет. Если ритм резко нормализуется, это подтверждает наджелудочковое происхождение.

Используйте отведения V1 и aVF для уточнения типа аритмии. В V1 при НЖТ с аберрантным проведением может наблюдаться трехфазный комплекс rSR’, а при ЖТ – монофазный или двухфазный QRS. В aVF при НЖТ ось QRS обычно направлена вниз, при ЖТ – вверх.

Характерные признаки наджелудочковой тахикардии: форма и частота комплексов QRS

• Частота сокращений: от 140 до 250 уд./мин, ритм обычно регулярный.
• Форма QRS:
  • В 90% случаев – узкая, похожая на синусовый ритм.
  • При аберрантном проведении (например, блокаде ножки пучка Гиса) может имитировать желудочковую тахикардию.
• Зубец P:
  • Часто скрыт в комплексе QRS или наслаивается на зубец T.
  • При АВ-узловой реципрокной тахикардии (AVNRT) виден псевдозубец r’ в отведении V1.

Для дифференциальной диагностики используйте пробы:

1. Вагусные приемы (массаж каротидного синуса) могут купировать НЖТ.
2. Аденозин вызывает временную АВ-блокаду, помогая выявить скрытые зубцы P.

Если QRS расширен (≥120 мс), исключите желудочковую тахикардию или НЖТ с аберрантным проведением. Оцените историю болезни: наличие структурных заболеваний сердца повышает вероятность ЖТ.

Роль зубца P в диагностике наджелудочковой тахикардии

При анализе наджелудочковой тахикардии (НЖТ) всегда оценивайте зубец P – его наличие, форму и расположение относительно комплекса QRS. Это помогает определить тип аритмии и выбрать тактику лечения.

Как выглядит зубец P при разных формах НЖТ

При синусовой тахикардии зубец P сохраняет нормальную морфологию, предшествует каждому QRS и имеет частоту 100–150 уд./мин. При фибрилляции предсердий зубцы P отсутствуют, вместо них регистрируются волны f. Для трепетания предсердий характерны «пилообразные» волны F с частотой 250–350 уд./мин.

При атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) зубец P часто скрыт в комплексе QRS или расположен сразу после него. В случае очаговой предсердной тахикардии зубец P имеет несинусовую форму и может располагаться перед QRS с удлинённым интервалом PR.

Практические рекомендации

Для точной диагностики:

• Используйте отведения II, III, aVF и V1 – они лучше всего визуализируют зубец P.
• При скрытых зубцах P увеличивайте скорость записи ЭКГ до 50 мм/с.
• Сравните форму зубца P с синусовым ритмом, если он был зарегистрирован ранее.

Изменения зубца P помогают отличить НЖТ от желудочковой тахикардии, где предсердная активность часто не связана с QRS. Например, при АВУРТ соотношение зубцов P и QRS составляет 1:1, а при желудочковой тахикардии – редко.

Как определить локализацию источника тахикардии по ЭКГ

Оцените полярность зубца P в отведениях II, III и aVF. Отрицательный зубец P в этих отведениях указывает на нижнепредсердный или АВ-узловой источник, тогда как положительный – на верхнепредсердный.

Анализ морфологии зубца P

При узких комплексах QRS сравните форму зубца P с синусовым ритмом. Если зубец P отличается, вероятен эктопический очаг. Например, заостренный высокий P во II, III, aVF характерен для правопредсердной тахикардии, а двугорбый P в V1 – для левопредсердной.

Соотношение RP и PR интервалов

Измерьте интервал RP (от начала R до начала P) и PR (от P до следующего R). Короткий RP (≤90 мс) с P после QRS характерен для АВ-узловой реципрокной тахикардии. Длинный RP (>90 мс) встречается при предсердных тахикардиях и синдроме WPW.

Для уточнения источника используйте отведения V1 и aVL. Положительный P в V1 с отрицательным в aVL указывает на левопредсердную тахикардию, а отрицательный P в V1 с положительным в aVL – на правопредсердную.

Методы дифференциальной диагностики наджелудочковой тахикардии

Для точного определения типа наджелудочковой тахикардии (НЖТ) анализируйте ЭКГ в 12 отведениях, обращая внимание на форму и частоту зубцов P, интервалы PR и RR. Основные критерии:

• Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ): зубец P часто скрыт в комплексе QRS или виден сразу после него (псевдо-r’ в отведении V1).
• АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ) при синдроме WPW: зубец P расположен дальше от QRS (интервал RP > 70 мс), возможна дельта-волна в синусовом ритме.
• Предсердная тахикардия: зубец P имеет отличную от синусового форму, интервал PR может быть длинным.

Применяйте вагусные пробы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы) или введение аденозина. АВУРТ и АВРТ часто купируются, тогда как предсердная тахикардия продолжается, несмотря на АВ-блокаду.

1. Анализ начала и окончания тахикардии:
   • Резкое начало и прекращение характерно для АВУРТ/АВРТ.
   • Постепенное учащение ритма чаще встречается при предсердной тахикардии.
2. Оценка реакции на стимуляцию:
   • При АВУРТ ретроградные зубцы P исчезают при развитии блокады.
   • При предсердной тахикардии зубцы P сохраняются независимо от АВ-проведения.

Для сложных случаев используйте чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭС) или электрофизиологическое исследование (ЭФИ). ЧПЭС помогает выявить скрытое ретроградное проведение, а ЭФИ точно определяет механизм тахикардии.

Практические рекомендации по расшифровке ЭКГ при подозрении на наджелудочковую тахикардию

Оцените частоту сердечных сокращений (ЧСС). При наджелудочковой тахикардии (НЖТ) ЧСС обычно составляет 140–250 уд/мин. Если ритм регулярный, а комплексы QRS узкие (менее 120 мс), это указывает на типичную НЖТ.

Ищите зубцы P. Они могут быть скрыты в комплексе QRS или T-волне, но если видны, определите их положение:

Проверьте морфологию QRS. Узкие комплексы подтверждают наджелудочковое происхождение, но при аберрантном проведении QRS может расширяться. В таком случае ищите признаки блокады ножки пучка Гиса.

Используйте вагусные пробы или запись длинной ЭКГ-ленты. Внезапное прекращение тахикардии после вагусного воздействия характерно для АВУРТ и АВРТ.

Обратите внимание на начало и окончание эпизода. НЖТ часто начинается с предсердной экстрасистолы, а синусовая тахикардия развивается постепенно.

Сравните ЭКГ во время тахикардии и в синусовом ритме. Наличие дельта-волны в покое указывает на синдром WPW и возможную АВРТ.